Disclaimer: het is mogelijk dat andere 'Bijlmermeer-hobby-speurders' tot andere resultaten met betrekking tot het tijdstip en de locatie van het afbreken van de motoren komen. Wat echter boven water staat is, dat wat hun bevindingen ook mochten zijn, het gaat om verschillen in de orde van maximimaal 10 tot 20 seconden. Die verschillen hebben geen invloed op de hoofdoorzaken of de aanbevelingen van het ongeval.

De focus bij de aanvang het ICAO Annex 13 ongevallen onderzoek lag op de beantwoording van drie belangrijke vragen. Namelijk:

1. waarom vielen de motoren van het vliegtuig?

2. waarom raakte de bemanning de controle over het vliegtuig kwijt bij een snelheid van ongeveer 260 knopen?

3. was de afhandeling door de verkeersleiding adequaat?

De route van het vliegtuig werd niet als een controversieel punt gezien, omdat de radardata en plots volkomen duidelijkheid over de gevlogen route gaven en al vanaf 5 oktober beschikbaar waren.

De beantwoording van de eerste vraag moest leiden tot korte termijn maatregelen voor de vliegveiligheid (in vaktermen 'Continued Airworthiness') van de Boeing 747 wereldvloot, passagiers en bewoners op de grond. Dan praat ik over extra inspecties en onderzoeken aan de wereldwijde Boeing 747 vloot, die afgestemd moesten worden met Boeing en de Amerikaanse Federale overheid. Al een paar dagen na het ongeval stelde zich de vraag of het Nederlandse luchtruim (misschien wel) tijdelijk voor de Boeing 747 vrachtvliegtuigen gesloten moest worden, totdat de grootste dreiging was afgewend en essentiele toezeggingen voor verder onderzoek werden gedaan. De vooronderzoeker beschikte over de bevoegdheid om een sluiting van het Nederlands luchtruim in gang te zetten.

De beantwoording van de tweede vraag moest leiden tot het trekken van operationele lessen om verlies van de besturing te minimaliseren.

En de beantwoording van de derde vraag moest leiden tot inzichten die de afhandeling van het vliegverkeer rondom Amsterdam veiliger konden maken.

Vanuit die invalshoeken en focus konden de oorzaken worden achterhaald en verbeteringsprocessen worden opgestart, inclusief het trekken van lessen voor de toekomst om herhaling van het ongeval te voorkomen. In de eerste maanden lag de hoogste prioriteit op de technische analyse en de motorophanging. Het was de zoektocht naar de hoofdoorzaak. De operationele zaken kwamen na de analyses van de DFDR, omstreeks begin 1993, pas goed op gang.

Hieronder probeer ik een afgeleide discussie over de route van het vliegtuig uiteen te zetten. Deze discussie speelde voornamelijk in de media, vanwege wantrouwen over de routekaart van 5 oktober 1992 en de twee DFDR-grafieken van 12 oktober 1992.

Mijn poging om het plaatje duidelijk te krijgen wordt vooral ingegeven door publieke uitspraken die nog steeds door gepensioneerd journalist en schrijver van het boek Going Down Going Down (2022) Vincent Dekker worden gedaan. Hij stelt dat hij geen antwoord heeft gekregen op vragen die hij 33 jaar geleden gesteld heeft en dat hij tegengewerkt zou zijn. Dit, ondanks aanvullende duidelijkheid die met de parlementaire enquête in 1999 verstrekt werd.

Naar mijn mening discrediteert Dekker met zijn uitspraken het democratische proces tot waarheidsvinding uit 1999, zonder zelf een logisch, samenhangend en overtuigend verhaal te produceren. Terwijl er goede openbare informatie beschikbaar is. Daarmee krijgen zijn uitspraken een ondermijnend karakter in de vertrouwensrelatie tussen burger en overheid. Goede onderzoeksjournalistiek verdient zoveel beter!

Ik houd er rekening mee dat mijn pogingen om duidelijkheid te verschaffen - onterecht mijns inziens - opnieuw een aanleiding kan vormen om de zorgvuldigheid van het ongevallen onderzoek ter discussie te stellen. Dat is uiteraard uitstekend, maar ik wil daarbij opmerken dat een discussie omtrent beweringingen zonder een zorgvuldige substantiering en zonder toetsbare bewijsvoering nooit een gedragen resultaat kan opleveren. Een bewering die niet onderbouwd is met feiten en die niet toetsbaar is, heeft geen waarde. 

Boven: een combinatie van DFDR gegevens uit openbare rapporten waarbij de 22 seconden tijdsverschil tussen DFDR en ATC is verwerkt, en het hoogte profiel zoals dat in openbare informatie in dossier 2108B van het dossier van de Raad voor de Luchtvaart 2.16.107 in het Nationaal Archief te vinden is (geraadpleegd op 23 oktober 2025 in Den Haag). Hieruit blijkt ook hoe er tussen de verschillende instanties werd samengewerkt om een nauwkeurige kaart van de route van het vliegtuig te reconstrueren, maar ook hoe onterecht de mediaberichten over de reconstructie van de route waren. 

De discussie over de motorseparatie en de route van het vliegtuig

Mediavragen door dagblad Trouw slechts enkele dagen en weken na het ongeval over de route van het vliegtuig hebben geleid tot discussies over de vraag waar de motoren van het vliegtuig zich van de vleugel hebben losgemaakt, wanneer het vliegtuig een bocht naar rechts inzette, en of het separatiemoment van de motoren vóór of voorbij de Hollandse Brug bij Muiderberg zou zijn. Op de achterflap van het in 2022 heruitgegeven boek Going Down Going Down wordt het duidelijk dat journalist Vincent Dekker zelfs 33 jaar en ondanks een parlementaire enquête de route van het vliegtuig nog steeds in twijfel trekt, er ervan uitgaat dat er in 1992 gefraudeerd is.

Bij deze discussie was ik destijds niet direct betrokken (ik was druk in hangar 8), maar ik heb wel de vluchtgegevens van motoren 3 en 4 geanalyseerd om het gedrag van de belangrijkste motorparameters te beoordelen. Het ging daarbij om de toerentallen van de fan, compressor en turbine, de uitlaatgastemperatuur (EGT) en de stuwkracht (EPR). Deze waarden waren stabiel tot het moment van de separatie. Er waren geen aanwijzingen voor een voortijdig falen van motor 3. De bevindingen werden bevestigd door het wrakonderzoek. Daarnaast werd motor 3 volledig gedemonteerd in verband met een verzekeringsonderzoek, om uit te sluiten dat een motorstoring de oorzaak van de separatie was. Het gaat uiteraard bij de schuldtoekenning en verantwoordelijkheid om veel geld. Uiteindelijk om meer dan 2 miljard dollar in 1993. Dat is naar huidig prijspeil meer dan 5 miljard euro.

Op basis van de openbaar beschikbare documentatie – ruim dertig jaar na de ramp – is het redelijk mogelijk vast te stellen waar de motorseparatie heeft plaatsgevonden, en dat kan verduidelijkt worden met de bovenstaande analyse. De beschikbare gegevens en verklaringen spreken elkaar echter soms tegen. Het is als het leggen van een puzzel waarvan de helft van de stukjes ontbreekt. Waarbij er over de overblijvende puzzelstukjes die voor de helft beschadigd zijn, discussie ontstaat. Maar er is wel dichtbij het meest realistische scenario te komen.

Er bestond een bekende tijdsverschuiving van ongeveer 22 seconden tussen de tijdsregistratie van de DFDR (Digital Flight Data Recorder) en de waarnemingen van de luchtverkeersleiding. Een separatietijd van 17:27:30 UTC-tijd wordt in de officiele rapporten genoemd. Dat maakt het lastig om de verschillende datasets, grafieken en posities exact met elkaar in overeenstemming te brengen.

Wel is duidelijk dat er zowel vóór als na het hoogste punt van de vlucht verschillende indicaties bestaan dat er wat aan de hand was. Dat wordt bevestigd door meerdere, deels tegenstrijdige ooggetuigen-verklaringen en uit de data met betrekking tot het gedrag van het vliegtuig (snelheid, hoogte, stuurcommando's, motorparameters, etc).

Ooggetuigen meldden een vonkenregen en vlammen vóór de brug, terwijl anderen – in de omgeving van Almere – verklaarden dat zij zagen hoe de motoren ten noorden van Naarden naar beneden vielen. Hierbij moet worden bedacht dat het minstens zeven seconden duurde voordat geluid de grond bereikte, omdat het vliegtuig op ongeveer 6500 voet hoogte vloog.

Amerikaanse publicaties en documentaires tonen - terecht - dat motor 3 in een draaiende beweging naar rechts en naar achteren motor 4 heeft geraakt, want dit kon exact tijdens het wrakstukonderzoek worden vastgesteld. Motor 4, die ook volle stuwkracht leverde, werd eveneens naar rechts, achteren en beneden weggeslagen. Op dat moment leverden motor 3 nog een deel van de 25.000 kg stuwkracht, terwijl het vliegtuig ruim 350.000 kg woog. Daardoor is het aannemelijk dat de motoren niet vooruit, maar achterwaarts van het toestel zijn losgeraakt.

De interpretatie van de route

Uit de analyse blijkt dat de route van het vliegtuig niet in de eerste plaats moet worden afgeleid uit het moment van motorseparatie of uit losse voorlopige nog niet geanalyseerde DFDR koersgrafieken, maar uit de radarbeelden van de luchtverkeersleiding. Wel kan de DFDR koersgrafiek na analyse in overeenstemming met de radardata worden gebracht.

De radar kaarten zijn samengesteld uit meerdere bronnen en geven de meest betrouwbare reconstructie van de vlucht.

Hoewel de exacte plaats en het tijdstip van de motorseparatie van belang zijn, lag in het onderzoek - zoals eerder besproken - de nadruk op de hoofdoorzaken van het ongeval:

1. Waarom de motoren losraakten.

2. Hoe en waarom de bemanning in de laatste fase de controle over het vliegtuig verloor.

3. Waarom voor een terugkeer volgens een bepaalde route werd gekozen.

In het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart werd geen afzonderlijke aandacht besteed aan de exacte locatie van de motorseparatie. Het tijdstip van de separatie werd echter wel in verschillende officiele publicaties genoemd. De locatie en het tijdstip werden destijds niet als controversieel beschouwd. Er vielen onderzoekstechnisch weinig veiligheidslessen uit het tijdstip en de locatie te trekken. Achteraf gezien is het jammer dat hierover onvoldoende werd gecommuniceerd, vooral richting technisch geïnteresseerden die hierover vragen bleven stellen.

Latere discussie en conclusies

Tijdens de behandeling van het vooronderzoeksrapport in 1993 in Den Haag werd de motorseparatie geen onderwerp van discussie.
Geen van de betrokken partijen beschouwde de positie of het tijdstip van de separatie als controversieel. De discussie bleef echter doorgaan, met name aangevoerd door de journalist van dagblad Trouw, die de kwestie van de route als onduidelijk bleef beschouwen.

De parlementaire enquête bevestigde uiteindelijk de juistheid van de vastgestelde route, met uitzondering van enkele verklaarbare details aan het begin en einde van de vlucht.

Desondanks blijft voormalig journalist Vincent Dekker twijfel zaaien over de route. Hij suggereert dat de overheid de werkelijke vluchtweg heeft willen verhullen. Binnen dat narratief is de discussie over de motorseparatie uitgegroeid tot een afgeleide van de bredere routediscussie.

Volgens mijn analyse is het meest realistische scenario dat de physieke motorseparatie zich voltrok rond het moment dat het toestel het hoogste punt al bereikt had. Over details kan verschil van inzicht bestaan, maar dat doet geen afbreuk aan de vastgestelde hoofdoorzaken van het ongeval.

Belangrijk is uiteindelijk, dat de vastgestelde route een belangrijke invloed heeft gehad op de conclusies of aanbevelingen van het onderzoek, omdat het beschadigde vliegtuig over bewoond gebied heeft gevlogen, waarmee er een extra risico voor slachtoffers op de grond heeft bestaan, overigens zonder dat de verkeersleiders zich van de ernst van de beschadigingen van het vliegtuig bewust waren. De aanbeveling in het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart was voorzichtig geformuleerd, maar had weldegelijk een groot effect. Bij het afhandelen van noodgevallen moest in toekomstige gevallen meer aandacht besteed worden aan de veiligheid van derde partijen. Dat wil zeggen aan risico's die er voor de mensen 'op de grond' zouden kunnen zijn.

Er is nooit enige intentie geweest om de vlucht anders weer te geven dan uit de beschikbare data bleek.

Ook latere studies, onder andere door het NLR, de Technische Universiteit Delft en NASA, hebben de bevindingen bevestigd.

De route was belangrijk, maar het separatiepunt van de motoren speelde daarbij een ondergeschikte rol.

De belangrijkste les uit deze discussie is dat betere communicatie richting de media en het publiek noodzakelijk was.

Maar ook dat in de media de discussies aangezwengeld bleven worden.

Onzekerheden hadden later duidelijker benoemd moeten worden. Alleen door open te zijn over wat wél en niet met zekerheid vastgesteld kan worden, kan misverstanden worden voorkomen

Onder: een plot met gebruikmaking van de positie data in rapport 2108B uit het archief in Noorderbreedte en Oosterlengte.

De conclusie is dat de motoren ten noorden van Naarden bij punt 2 (hieronder) van het vliegtuig separeerden.

Mijn interpretatie: Het lijkt (engineering judgement) op basis van ooggetuigenverklaringen, de data van de DFDR (rapport van ir. H. Tigchelaar) en het dossier 2108B uit het Nationaal Archief waarschijnlijk dat er net voor de passage bij de Hollandse brug al het nodige aan de hand was en dat dit in de cockpit opgemerkt is, omdat er vermogen op de motoren teruggenomen wordt. Echter, de motorseparatie vindt volgens de data analyse plaats tussen 17:27:28 (#3) en 17:27:30 (#4). Omdat de cockpit voice recorder nooit gevonden is, weten we niet wat de bemanning met elkaar besproken heeft. Het is wel duidelijk dat na de separatie er snel gereageerd is door na ongeveer zeven seconden een Mayday oproep te doen en vrijwel onmiddelijk naar Schiphol terug te keren.

Onder: de werkelijke hoogten, grondsnelheden, tijden en posities van het hoogste punt, de motorseparatie en Mayday oproep en de FL051 Turn right 260 instructie aan de bemanning, inclusief de op de DFDR opgenomen tijden (in DFDR UTC-tijd) en ATC/RADAR Toren UTC-tijd. 

Hierboven: de motorseparatie aangeven in de wreckage distribution kaart uit het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart 92-11 van 24 februari 1994. De lichtste delen (zoals positie 9, 11, 14, 10, 7 en 8) worden het verst met de sterke wind meegenomen (uit 70 graden met een sterkte van 30-35 knopen op 5000 ft), en de zwaartste delen zoals de motoren (positie nummer 1 en 2) komen het dichtst bij het vliegtuig neer, met uitzondering van de spinner van motor drie (positie nummer 5).