Third Party Risk – zie ook OVV rapport Noodlanding na vogelaanvaring (hieronder te dowloaden)

In het onderzoek naar de ramp met El Al vlucht 1862 lag de nadruk in eerste instantie op de technische reconstructie van het ongeval. Daarbij werden de gebruikelijke onderzoekslijnen gevolgd: analyse van wrakstukken, vluchtgegevens, systemen en operationele factoren. Deze benadering was kenmerkend voor een luchtvaartongevallenonderzoek in 1992, waarin het vaststellen van de oorzaken en het formuleren van veiligheidsaanbevelingen centraal staan.

De ramp maakte echter ook op indringende wijze zichtbaar dat de gevolgen van een luchtvaartongeval zich niet beperken tot het vliegtuig en de inzittenden. Een belangrijk deel van de slachtoffers bevond zich op de grond, in een dichtbebouwde woonomgeving. Daarmee kreeg een aspect dat in de luchtvaart bekend staat als third party risk een concrete en zichtbare betekenis.

Third party risk verwijst naar het risico dat een luchtvaartongeval oplevert voor personen en objecten buiten het vliegtuig. In het geval van El Al  vlucht 1862 werd duidelijk dat een ernstig beschadigd vliegtuig, dat zich nog enige tijd in de lucht bevindt, een aanzienlijk risico kan vormen voor de omgeving waarboven het vliegt. De uiteindelijke impactlocatie is in dergelijke situaties medebepalend voor de omvang van de schade en het aantal slachtoffers.

In de cockpit wordt een noodsituatie primair benaderd vanuit het perspectief van beheersing van het vliegtuig en het veiligstellen van een landing. Deze operationele logica is gericht op het behoud van controle en het bereiken van een geschikte landingslocatie. De gebeurtenissen bij El Al  vlucht 1862 laten zien dat deze benadering niet altijd samenvalt met de feitelijke beperkingen van een zwaar beschadigd vliegtuig. Een toestel kan nog bestuurbaar lijken, terwijl de structurele en aerodynamische situatie zodanig is verslechterd dat de uitkomst in hoge mate vastligt, met onzekerheid vooral over de exacte plaats van de crash.

Deze constatering heeft bijgedragen aan een bredere aandacht voor third party risk binnen het veiligheidsdenken in de luchtvaart. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar de veiligheid van de inzittenden, maar ook naar de potentiële gevolgen voor de omgeving, met name in dichtbevolkte gebieden.

Deze benadering komt ook terug in latere onderzoeken, zoals dat van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar de noodlanding van een Boeing 737 na een vogelaanvaring op 6 juni 2010. In dat rapport wordt benadrukt dat bij noodsituaties niet alleen de technische beheersing van het vliegtuig een rol speelt, maar ook de omstandigheden waaronder de vlucht zich afspeelt, waaronder de ligging van het gebied waarboven wordt gevlogen.

De les die uit deze onderzoeken kan worden getrokken, is dat luchtvaartveiligheid niet uitsluitend betrekking heeft op het vliegtuig zelf, maar op het gehele systeem waarin het opereert. Dat systeem omvat ook de omgeving onder de vliegroute en de mogelijke gevolgen van een ongeval voor burgers en omwonenden (derden). In dit kader is naar aanleiding van de aanbeveling van de parlementaire enquêtecommissie een beleidskader ontwikkeld voor het begeleiden van vliegtuigen in nood en het vliegen boven de bebouwde kom.

In die zin markeert de Bijlmervliegramp een belangrijk moment in de ontwikkeling van het veiligheidsdenken: third party risk werd niet langer alleen als een theoretisch concept beschouwd, maar als een concreet en relevant onderdeel van de analyse van luchtvaartongevallen.

Het doel van het onderzoek

Het doel van een luchtvaartonderzoek is het vinden van de hoofdoorzaak en alle daarmee verband houdende factoren. Vervolgens worden aanbevelingen gedaan die herhaling moeten voorkomen. Er moet zo snel mogelijk gehandeld worden om de veiligheid van het luchttransport te waarborgen. Een ICAO Annex 13-onderzoek is gericht op vliegveiligheid, niet op schuldvinding.

De schuldvraag dient op een andere manier beantwoord te worden. Bestaat er vermoeden van strafbare feiten, dan wordt een strafrechtelijk onderzoek gestart. Gelijktijdig en onafhankelijk van het ongevallenonderzoek van de Bijlmerramp zijn ook strafrechtelijke onderzoeken uitgevoerd door het Openbaar Ministerie (OM). Uiteindelijk zijn er door het OM geen strafbare feiten geconstateerd die hebben geleid tot strafrechtelijke vervolging van personen of instanties. Zie ook het hoofdstuk over de schuldvraag op deze website.

Pragmatiek, prioriteiten, proces van checks & balances

Tijdens een onderzoek wordt pragmatisch gekeken naar hoofd- en bijzaken, zodat vliegveiligheid altijd de hoogste prioriteit krijgt. Aan het Annex 13-onderzoek dragen alle betrokken landen bij aan het onderzoeksproces en het eindrapport. Dit zijn het land (Staat) waar het ongeval plaatsvond, die ook de leiding heeft over het onderzoek (tenzij dat is gedelegeerd aan een andere Staat, zoals bij het onderzoek van MH17 het geval was), de Staat waar het vliegtuig is geregistreerd, de Staat waar de luchtvaartmaatschappij is gevestigd, de Staat waar het vliegtuig is ontworpen en de Staat waar het vliegtuig is gefabriceerd (de laatste twee Staten zijn vaak dezelfde Staat).  Dit onderzoeksproces is verder uitgebreid beschreven in hoofdstuk Literatuur | ongevallenonderzoek EL AL 1862  (Air Safety Investigation door Michiel Schuurman TU Delft). Zodra het concept eindrapport klaar is, stuurt de Staat die de leiding heeft over het onderzoek het concept eindrapport ter inzage aan de andere betrokken Staten voor commentaar. Het concept eindrapport is niet openbaar. Alleen het ontvangen relevante commentaar wordt door de Staat die het onderzoek leidt, verwerkt in het eindrapport dat openbaar is. Hiermee is geborgd dat een eindrapport een door alle partijen gedragen eindresultaat oplevert. Het eindrapport dient binnen 1 jaar te worden gepubliceerd. De praktijk leert dat voor een omvangrijk en complex (technisch) onderzoek dat een flinke uitdaging is.

Verplichte en optionele onderwerpen

De onderzoeksautoriteit van het land waar het ongeval plaatsvond, dit is de onafhankelijke instantie die het onderzoek uitvoert, doet onderzoek volgens een vast patroon, zoals afgesproken in Annex 13. De onderzoeksautoriteit kan echter besluiten bepaalde aspecten - buiten de verplichte lijst van onderwerpen - niet te onderzoeken als er bijvoorbeeld geen directe relatie met het ongeval is of als onderzoek niet leidt tot een (significante) verbetering van de vliegveiligheid.

Doorgaans wordt de volledige onderhoudshistorie van een vliegtuig doorgelicht. Als er bijvoorbeeld ooit een deukje in een vrachtdeur is gereden dat conform voorschriften is gerepareerd en geen relatie met afvallende motoren heeft, mag men concluderen dat verdere details niet nodig zijn. Zou er wel verband zijn, dan onderzoekt men dat uitputtend.

In principe wordt naar alles gekeken wat enigszins van belang kan zijn, hoe onbelangrijk het op het eerste gezicht ook mag lijken.

Ontbrekend bewijs

Soms ontbreekt informatie of bewijs dat niet meer te achterhalen is – bijvoorbeeld een zwarte doos, of is de informatie daarin beschadigd en onbruikbaar – waardoor men op een dood spoor terechtkomt. Dat hoeft het onderzoek niet af te remmen, omdat men zich concentreert op wat er wél is en wat wél bewezen kan worden.

In 1991 vond een soortgelijk ongeval als vlucht El Al 1862 plaats in Taiwan met een China Airlines B747 (29 december 1991). Ook bij dit ongeval verloor het vliegtuig kort na de start, motor 3 en 4. De DFDR opname was zwaar beschadigd door brand en onbruikbaar, maar kon de CVR wel worden gebruikt. Voor het onderzoek was dat veel rampzaliger. Een eindrapport werd pas na ruim 4 jaar gepubliceerd door de onderzoeksautoriteiten van Taiwan. Men leunde op het onderzoek dat in Nederland was uitgevoerd. Uiteindelijk konden voor dat ongeval de relevante conclusies getrokken worden, maar toch bleven talrijke vragen onbeantwoord vanwege het ontbreken van de DFDR-data.

Voor het onderzoek naar de oorzaak van het ongeval van El Al vlucht 1862 zou het natuurlijk beter zijn geweest als het Taiwanese eindrapport al was gepubliceerd voor of tijdens het onderzoek van de Raad voor de Luchtvaart. Je zou zeggen dat dit een gemiste kans is geweest. Gelukkig is dat maar ten dele het geval. Omdat gewerkt wordt volgens de afspraken in Annex 13, kon het land van de fabrikant - vertegenwoordigd door de Amerikaanse NTSB - die ook betrokken was bij het onderzoek in Taiwan in dezelfde rol, de informatie op de CVR in een vroeg stadium delen met het onderzoeksteam van het ongeval met El Al vlucht 1862.

Lessen voor de toekomst

De vliegramp in de Bijlmermeer heeft ook geleerd dat veel aspecten en factoren burgers ongerust maakten. Met de wijsheid van nu moet een eventueel toekomstig onderzoek zich niet slechts op technische aspecten focussen, maar een veel breder spectrum bestrijken. De mensen, slachtoffers en hun welbevinden moeten een voorname plaats innemen.

Zeker in de huidige tijd waarin misinformatie, desinformatie en complottheorieën verspreid worden – zoals bij MH17 – dient een onderzoek ook buiten de context van het technische ICAO Annex 13-onderzoek plaats te vinden. Het is duidelijk dat bij de Bijlmervliegramp in 1992 met de gevoelens van wantrouwen richting de overheid en de bezorgdheid in de maatschappij beter mee had moeten worden omgegaan.

Vervolgonderzoeken

Een ICAO Annex 13-onderzoek is vaak ook de start van vervolgonderzoeken die meestal beginnen voordat het eindrapport klaar is. De publicatie van het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart over de Bijlmervliegramp vond plaats circa 1.5 jaar na het ongeval en leidde tot aanbevelingen voor vervolgonderzoek die voortvarend konden worden opgepakt. Voorbeelden: het ontwikkelen van camera's waarmee motoren vanuit de cockpit zichtbaar zijn, of het ontwikkelen van een veiligheidsmanagementsysteem voor de luchthaven Schiphol.

Het onderzoek naar vlucht EL AL 1862

Het technisch complexe ongevallenonderzoek van vlucht El Al 1862 kenmerkte zich door snelheid en pragmatisme. Het vooronderzoek werd in één jaar afgesloten. Het was bekend dat enkele vragen onbeantwoord zouden blijven. Verder onderzoek zou waarschijnlijk geen nieuwe inzichten opleveren en geen verdere significante luchtvaartveiligheidsverbeteringen opleveren. Na dertig jaar terugkijken ben ik van mening dat dit een juiste aanpak is geweest.

Tegenwoordig voert de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) in Nederland het onderzoek naar luchtvaartongevallen en ernstige incidenten uit.

De organisatie van een ongevallenonderzoek is complex en kan per onderzoek verschillen. In het onderzoek in 1992 met de EL AL-Boeing werd er gewerkt in een matrixorganisatie bestaande uit een centrale aansturing met een groot aantal subgroepen. Nieuw was dat iedereen alle informatie met elkaar kon delen en bespreken. Voor één onderzoeker ter plaatste, bijvoorbeeld in hangar 8, waren er soms wel tien tot twintig experts van de thuisorganisatie betrokken, omdat er vaak veel werk nodig is om vervolgacties uit te zetten. Op een zeker moment waren er circa 40 tot 60  onderzoekers ter plaatse in Hoofddorp, terwijl de ondersteuning op het hoogtepunt van het onderzoek bestond uit wel 400 medewerkers. In het onderstaande heb ik een – onvolledige – schets gegeven van de organisatie van het ongevallenonderzoek en de eraan deelnemende partijen.

Bron boven en onder uit `Aviation Safety Investigation`, ir. Michiel Schuurman, assistent professor Technische Universiteit Delft