ICAO Annex13-ongevallenonderzoek
Het ICAO Annex 13-Protocol
Een internationaal onderzoek naar een luchtvaartongeval vindt plaats volgens een vastgesteld protocol. De bij de Verenigde Naties aangesloten landen hebben in 1944 in Chicago een luchtvaartverdrag gesloten. Nederland is een van de landen die zich aan dit verdrag heeft gecommitteerd. In ICAO Annex 13 is het onderzoek van luchtvaartongevallen geregeld. In het merendeel van de verdragsstaten wordt dit protocol ook in eigen wetgeving vastgelegd.
Het doel van het onderzoek
Het doel van een luchtvaartonderzoek is het vinden van de hoofdoorzaak en alle daarmee verbandhoudende factoren. Vervolgens worden aanbevelingen gedaan die herhaling moeten voorkomen. Er moet zo snel mogelijk gehandeld worden om de veiligheid van het luchttransport te waarborgen. Een ICAO Annex 13-onderzoek is gericht op vliegveiligheid, niet op schuldvinding.
De schuldvraag dient op een andere manier beantwoord te worden. Bestaat er vermoeden van strafbare feiten, dan wordt een strafrechtelijk onderzoek gestart. Tijdens het ongevallenonderzoek van de Bijlmerramp zijn strafrechtelijke onderzoeken geweest, maar geen strafbare feiten vastgesteld. Het strafrechtelijk onderzoek vindt plaats onafhankelijk van het ongevallenonderzoek. Zie ook het hoofdstuk over de schuldvraag op deze website.
Pragmatiek en prioriteiten
Tijdens een onderzoek wordt zeer pragmatisch gekeken naar hoofd- en bijzaken, en wat prioriteit heeft voor de vliegveiligheid. Het eindrapport wordt met alle betrokken partijen doorgesproken – zij moeten met het resultaat instemmen.
Over het algemeen is men onbekend met het feit dat een ICAO Annex 13-onderzoek niet alle vragen uit een ramp moet en kan oplossen. Een goed voorbeeld zijn vragen omtrent de 'mannen in witte pakken'. Dit onderzoek viel buiten het technische ongevallenonderzoek, evenals onderzoek naar de vliegtuiglading.
Verplichte en optionele onderwerpen
De onafhankelijke instantie die een onderzoek uitvoert, dient verplicht bepaalde in ICAO Annex 13 vastgelegde aspecten te onderzoeken. Dezelfde instantie kan echter besluiten bepaalde aspecten – buiten de verplichte lijst – niet te onderzoeken als de commissie bepaalt dat het geen directe relatie met het ongeval heeft of niet tot een veiligheidsverhogend aanbeveling leidt.
Men licht de volledige onderhoudshistorie door, maar als er bijvoorbeeld ooit een deukje in een vrachtdeur is gereden dat conform voorschriften is gerepareerd en geen relatie met afvallende motoren heeft, mag men concluderen dat verdere details niet nodig zijn. Zou er wel verband zijn, dan onderzoekt men dat uitputtend.
In principe wordt naar alles gekeken wat enigszins van belang kan zijn, hoe onbelangrijk het op het eerste gezicht ook mag lijken.
Ontbrekend bewijs
Soms ontbreekt informatie of bewijs dat niet meer te achterhalen is – bijvoorbeeld een zwarte doos – waardoor men op een dood spoor terechtkomt. Dat hoeft het onderzoek niet te remmen, omdat men zich concentreert op wat er wél is en wat wél bewezen kan worden.
Bij een soortgelijk ongeval – een China Airlines B747 in december 1999 die motor 3 en 4 verloor – werd juist de DFDR niet gevonden, de CVR wel. Dat was veel rampzaliger. Een ongevallenrapport werd zelfs nooit geproduceerd. Men leunde op het onderzoek dat in Nederland werd uitgevoerd. Uiteindelijk konden voor dat ongeval de juiste conclusies getrokken worden, maar toch bleven talrijke vragen omdat de DFDR ontbrak.
Lessen voor de toekomst
De vliegramp in de Bijlmermeer heeft ook geleerd dat veel aspecten en factoren mensen ongerust maakten. Met de wijsheid van nu moet een eventueel toekomstig onderzoek zich niet slechts op technische aspecten focussen, maar een veel breder spectrum bestrijken. De mensen, slachtoffers en hun welbevinden moeten een voorname plaats innemen.
Zeker in de huidige tijd waarin misinformatie, desinformatie en complottheorieën verspreid worden – zoals bij MH17 – dient een onderzoek ook buiten de context van het technische ICAO Annex 13-onderzoek plaats te vinden. Het is duidelijk dat in 1992 beter met de gevoelens van wantrouwen en bezorgdheid had kunnen en moeten omgaan.
Vervolgonderzoeken
Een ICAO Annex 13-onderzoek is vaak ook de start van vervolgonderzoeken die meestal beginnen voordat het eindrapport klaar is. Een vroegtijdige publicatie van het Bijlmerrapport leidde tot aanbevelingen voor vervolgonderzoek die voortvarend konden worden opgepakt. Voorbeelden: het ontwikkelen van camera's waarmee motoren vanuit de cockpit zichtbaar zijn, of het ontwikkelen van een veiligheidsmanagementsysteem voor luchthaven Schiphol.
Het onderzoek naar EL AL 1862
Het ongevallenonderzoek van EL AL 1862 kenmerkt zich door snelheid en pragmatisme. Het vooronderzoek werd in één jaar afgesloten. Het was bekend dat enkele vragen onbeantwoord zouden blijven. Verder onderzoek zou waarschijnlijk geen nieuwe inzichten opleveren en vertragend werken. Na dertig jaar terugkijken ben ik van mening dat dit een juiste conclusie is geweest.
Tegenwoordig voert de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) in Nederland het onderzoek naar luchtvaartongevallen uit.
De organisatie van een ongevallenonderzoek is complex en kan per onderzoek verschillen. In het onderzoek in 1992 met de EL AL-Boeing werd er gewerkt in een matrixorganisatie bestaande uit een centrale aansturing met een groot aantal subgroepen. Nieuw was dat iedereen alle informatie met elkaar kon delen en bespreken. Voor één onderzoeker ter plaatste, bijvoorbeeld in hangar 8, waren er soms wel tien tot twintig experts van de thuisorganisatie betrokken, omdat er vaak veel werk nodig is om vervolgacties uit te zetten. Op een zeker moment waren er circa 40 tot 60 onderzoekers ter plaatse in Hoofddorp, terwijl de ondersteuning op het hoogtepunt van het onderzoek bestond uit wel 400 medewerkers. In het onderstaande heb ik een – onvolledige – schets gegeven van de organisatie van het ongevallenonderzoek en de eraan deelnemende partijen.