ICAO Annex 6 Part I verplicht exploitanten van transportvliegtuigen (FAR 25-categorie) om een onderhoudsprogramma op te stellen en toe te passen dat is goedgekeurd door de Staat van Registratie. Dit programma zorgt ervoor dat het vliegtuig gedurende zijn hele levensduur luchtwaardig blijft.

De eisen voor onderhoudsprogramma's van vliegtuigen uit de transport categorie gecertificeerd volgens FAR 25 of CS25
143 downloads

Onderhoud: feiten tegen geruchten

In mediaberichtgeving duiken nog steeds verhalen op dat de Boeing 747 van EL AL slecht onderhouden zou zijn. Het officiële ongevallenrapport stelt juist het tegenovergestelde: het vliegtuig werd conform alle regels onderhouden.

 

Het onderhoudsprogramma

Voor vrachtvliegtuigen gecertificeerd volgens de Federal Code of Aviation Regulations (FAR 25) wordt bij certificatie een basisprogramma opgesteld via de Maintenance Review Board. De luchtvaartmaatschappij bouwt hierop een eigen onderhoudsprogramma, dat door de eigen luchtwaardigheidsautoriteit moet worden goedgekeurd – in dit geval door de Civil Aviation Authority van Israël volgens ICAO-regels.

Dit programma wordt gedurende de vliegtuiglevensduur van het vliegtuig aangevuld met verplichte aanwijzingen van Boeing, Pratt & Whitney en andere fabrikanten. Airworthiness Directives van de FAA en Israëlische autoriteiten moeten altijd worden gevolgd.

 

Het onderzoek bij El Al

Kort na het ongeval onderzocht een expert van het onderzoeksteam en een FAA-expert in Tel Aviv het EL AL-onderhoudsprogramma. Conclusie: EL AL voldeed aan wettelijke en ICAO-vereisten voor onderhoud van het vliegtuig. Ook operationeel voldeed men aan de ICAO eisen, bijvoorbeeld voor de opleiding van de bemanning en technici.

Een tweede fase was verifiëren of EL AL het onderhouds-programma correct uitvoerde. Een speciale audit van Boeing in Tel Aviv toonde aan: niet alles was perfect, maar de oorzaak van het ongeval lag niet in de uitvoering van het onderhoud. Als El Al iets te verwijten was geweest had Boeing dat uiteraard ook laten weten en in het onderzoek betrokken.

Voorbeeld: Als onderhoud aan fuse-pins conform het onderhoudsprogramma wordt uitgevoerd en inspectie eenmaal per jaar plaatsvindt zoals voorgeschreven, is dat wettelijk correct. Als Boeing later aangeeft dat de inspectie-frequentie te ruim was gekozen – omdat belastingen slecht waren ingeschat – kan EL AL dit niet aangerekend worden. Hadden ze bij de voorgeschreven inspectie een scheur gemist, dan zou dat anders liggen.

 

De controverse

Verschil van mening bestond tussen EL AL en Boeing of een scheur in breekbouten tijdens inspectie zou moeten zijn opgemerkt. Deze controverse bleef tot het einde bestaan. Uiteindelijk ging het onderzoeksteam hier "boven staan" – het bewijsmateriaal gaf niet voldoende uitsluitsel wie gelijk had.

De eindconclusie was dat de hele keten – ontwerp, certificatie, bouw en onderhoud – zwakke plekken en kwetsbaarheden had. Het systeem om de integriteit van de motorophanging te waarborgen voldeed niet en was te afhankelijk van de vele inspecties aan de ophangbouten. Onderhoudsaspecten zijn hierin verwerkt, maar dit betekent niet dat EL AL slecht onderhield of dat onderhoud een primaire factor in het ongeval was.

Meer informatie: FAA & lessons learned | ongevallenonderzoek EL AL 1862 en Flugforensik | ongevallenonderzoek EL AL 1862.

 

De bewering van Vincent Dekker: technisch en juridisch niet mogelijk

Vincent Dekker beweert in Going Down Going Down en elders dat de Directie Luchtvaart Inspectie (Wolleswinkel) had moeten en kunnen voorkomen dat EL AL op 4 oktober 1992 opstijgen. Ook in de documentaire Rampvlucht komt naar voren dat men denkt dat het vliegtuig op Schiphol had kunnen worden tegengehouden omdat een probleem met de motorophanging duidelijk herkenbaar zou zijn geweest. Dit was niet mogelijk. Waarom niet? Er was sprake van een verborgen gebrek.

 

Internationale regelgeving

Nederland draagt volgens internationale verdragen verantwoordelijkheid voor vliegtuigen in het Nederlands register. Nederlandse luchtvaartinspectie had geen zeggenschap over in het buitenland geregistreerde vliegtuigen die Schiphol aandeden – tenzij duidelijk iets fout was.

Voorbeeld van ingrijpen: Een Boeing met slechts 3 van 4 motoren omdat er 1 is afgevallen. Dan gaan alle alarmbellen af. Ingrijpen is dan nodig en mogelijk.

 

Het verborgen gebrek

Een haarsscheurtje in de binnenkant van een breekbout in een buitenlands vliegtuig is een verborgen gebrek dat niet zomaar wordt opgemerkt – de scheur kon niet door EL AL's technische dienst op Schiphol worden opgemerkt, die het vliegtuig dan ook luchtwaardig verklaarde. De bemanning accepteerde het na een technische walk-around ook als luchtwaardig.

Er bestond geen vermoeden waardoor de Directie Luchtvaart Inspectie zou hebben kunnen ingrijpen. Bovendien: het betreden van een buitenlands geregistreerd vliegtuig is als het betreden van buitenlands grondgebied – daarvoor is toestemming nodig.

Juridische realiteit: ICAO-regels stellen dat iedere staat verantwoordelijk is voor vliegtuigen onder haar registratie. Ingrijpen op Schiphol was formeel juridisch niet mogelijk.

 

Dekker's bewering is onjuist

Wat Vincent Dekker dus beweert is onjuist en schadelijk. Zijn beweringen zijn niet onderbouwd.

Breder bewijs: Kort na 4 oktober 1992 werden bij talrijke luchtvaartmaatschappijen wereldwijd fuse-pin-problemen ontdekt – zelfs scheef hangende motoren, niet exclusief bij EL AL. Dit toont aan dat het onderhoud bij EL AL niet een voorname factor in het ongeval was.

 

Risky Carriers: context en nuance

In de jaren 1990-2000 bestond wel bezorgdheid over zogenaamde 'risky carriers': buitenlands geregistreerde vliegtuigen waarvan de luchtwaardigheid werd betwijfeld. Men trok ook het toezicht van bepaalde ICAO-landen, vooral die van buiten Europa, in twijfel.

Een speciaal programma werd ontwikkeld. Regelmatig werden vliegtuigen aan de grond gehouden totdat problemen waren opgelost. Er ontstond zelfs een zwarte lijst.

EL AL had nooit een status als risky carrier. EL AL hield zich aan ICAO-regels en had een goede, veilige reputatie.


Ethische normoverschrijding

Zowel Vincent Dekker als Rampvlucht van de KRO-NCRV geven onjuiste informatie, namelijk dat het vliegtuig voor vertrek op Schiphol op 4 oktober 1992 tegengehouden had kunnen zijn. Deze foutieve informatie dient mijns inziens ruimhartig en zo snel mogelijk gecorrigeerd te worden onder verwijzing naar de ethische codes voor journalistiek en de omroepen.

 

 

 

Links figuur 207: mijn bevoegdheden op een legitimatie uit 1992. In principe kon ik vliegtuigen beletten om op te stijgen, waar dan ook in Nederland of Nederlands geregistreerde vliegtuigen in het buitenland. Een buitenlands geregistreerd vliegtuig, zoals van El Al, zou ik niet zonder meer aan de grond kunnen houden, tenzij er een vermoeden van een zeer ernstig gebrek zou zijn dat het vliegtuig onluchtwaardig zou maken. (Ik zou echter eerst contact met de autoriteiten van het land van registratie zoeken). Een dergelijk vermoeden bestond niet bij het vertrek van El Al 1862. De scheurtjes en vermoeiing in de breekpennen waren verborgen gebreken: de inspecties waren echter op tijd volgens het onderhoudsschema uitgevoerd. De grondwerktuigkundige van de technische dienst van El Al verklaarde het vliegtuig luchtwaardig. De boordwerktuigkundige en de gezagvoerder van vlucht El Al 1862 accepteerden het vliegtuig als luchtwaardig en vertrokken op 4 oktober vanaf Schiphol. De bewering van Vincent Dekker dat Wolleswinkel of zijn inspectiedienst het vliegtuig aan de grond had kunnen of moeten houden mist een goede analyse van de procedurele en juridische aspecten van de internationale luchtvaart en toont zijn gebrek aan kennis en inzicht en zijn gebrek als onderzoeksjournalist om zijn zaken  goed uit te zoeken. De misvattingen over de situatie worden zelfs in 2025 nog door Vincent Dekker verspreid.

                                                                    Figuur 207