Een Cockpit Voice Recorder (CVR), ook wel bekend als een "zwarte doos", is een elektronisch opnameapparaat dat in vliegtuigen wordt geïnstalleerd om de audio-omgeving in de cockpit vast te leggen voor onderzoek naar ongevallen en incidenten. Ondanks de populaire benaming "zwarte doos" zijn deze recorders in werkelijkheid felgekleurd (meestal oranje) om ze gemakkelijker te kunnen terugvinden na een ongeval. De bovenstaande foto is een voorbeeld van een moderne cockpit voice recorder: eraan bevestigd is een ´under water locator beacon´. Het is en blijft zeer bijzonder dat de voice recorder niet in het bezit kwam van het onderzoeksteam: een mysterie dat waarschijnlijk nooit opgelost zal kunnen worden.

De cockpit voice recorder is nooit gevonden, maar niet noodzakelijkerwijs gestolen

het belang van de cvr voor het ongevallenonderzoek wordt (te) sterk aangezet

De cockpit voice recorder is − zoals bekend − nooit in het bezit gekomen van het team van de onderzoekers. Dat heeft bij het publiek en in de media vraagtekens bij het onderzoek gezet en onrust veroorzaakt. Daarom toch wat aanvullende informatie. Er is veel moeite gedaan om de voice recorder te vinden. Het ontbreken van de cvr was vanzelfsprekend sensationeel, toch is er een goede uiteenzetting mogelijk waarom er ook ‘een andere kant’ aan dat sensationele verhaal zit.

De Berging: haast en chaos

Burgemeester Ed van Thijn van Amsterdam wilde de rampplek binnen vijf werkdagen opgeruimd hebben. Dit had gevolgen: veel materiaal werd te snel en onzorgvuldig afgevoerd. De documentaire 'Murky Skies' toont dit duidelijk – draglines met grote grijpers dumpen tonnen materiaal in vrachtwagens en containers.

De geweigerde hulp uit Israël

Van Thijn sloeg ook aangeboden hulp van het Israelische leger af. Ik begrijp zijn voornemen – hij wilde het leger geen rol op Nederlands grondgebied geven. Maar achteraf zou ik een communicatielijn op de achtergrond wel hebben opengehouden. Misschien waren bepaalde vormen van samenwerking gewenst geweest.

Het Israelische ministerie van Defensie was een bekende klant van EL AL. Aanvankelijk ontkende de Minister dat het toestel militaire vracht vervoerde (alleen bloemen en parfum, zo zei men). Maar al snel bleken delen van de vracht militair te zijn – ongeveer 4.000 kg, zoals later bekend werd. In hangar 8 werden delen gevonden van zuigermotoren (waarschijnlijk voor vliegtuigen) en uitrusting voor militair geschut. De militaire lading was als niet-gevaarlijke lading ingedeeld.

Versnelling van de berging: een voldongen feit

Van Thijn overlegde niet met het onderzoeksteam. Hij stelde ons voor een voldongen feit: de ramplocatie moest vrijdagavond 9 oktober schoon zijn. Destijds besloten we hier niet publiekelijk over in discussie te gaan. Maar ongevallenonderzoeker Frans Erhart gaf mij in 2023 toe dat hij hier niet mee had moeten instemmen.

Ongevalslocaties moeten normaal onmiddellijk worden afgezet om belangrijk bewijsmateriaal te beschermen. In de Bijlmermeer was dat – om begrijpelijke redenen en prioriteiten – onmogelijk.

De tijdsdruk maakte zorgvuldige selectie op de ramplocatie onmogelijk. Daarom werd besloten dat alles wat op een vliegtuig leek, naar hangar 8 moest. RLD-collega's zoals bijvoorbeeld Piet Romein en Onno Buisma hielden wel toezicht op het proces in de Bijlmermeer. In hangar 8 kon vervolgens zorgvuldig onderzoek plaatsvinden door deskundigen – onder andere KLM-grondwerktuigkundigen met Boeing 747-typebevoegdheid, die eventueel de zwarte dozen zouden herkennen.

Hangar 8: Ordening uit chaos

Alle onderdelen van de Boeing 747, lading en flatdelen gingen door de handen van KLM B747-grondwerktuigkundigen en onderzoekers. In twijfelgevallen werd langer stilgestaan bij stukken, of werd ik erbij geroepen. Israelische en Amerikaanse 'accredited representatives' hielden toezicht. Alle gesorteerde vliegtuigonderdelen werden buiten opgeslagen – voor nader onderzoek indien nodig. Niet-vliegtuigonderdelen werden naar vuilstortplaatsen afgevoerd. De wrakdelen werden uiteindelijk zelfs meer dan anderhalf jaar bewaard en naast hangar 8 opgeslagen.

Het is een reëele mogelijkheid dat de cockpit voice recorder (CVR) bij deze gehaaste opruiming niet werd herkend en op een vuilnisbelt belandde. We zullen het nooit zeker weten.

De Digital Flight Data Recorder (DFDR) – met vergelijkbare afmetingen – werd ook niet in de Bijlmermeer herkend. Deze zwarte doos belandde ongezien in een container en werd door een KLM-er in hangar 8 uit een bak met vliegtuigschroot gehaald.

De vondst van de DFDR

Een KLM-grondwerktuigkundige toonde mij een zwart geblakerde doos – er waren er veel van gezien. Het vliegtuig vervoerde namelijk veel elektronicaonderdelen in doosachtige vorm, vrijwel identiek aan de zwarte dozen. De KLM-er wees op het kleine serienummer op de behuizing: Digital Flight Data Recorder, serienummer en fabrikantnaam stonden gegraveerd.

Ik lichtte mijn collega's telefonisch in. Tot de overdracht aan twee geüniformeerde agenten liet ik de DFDR niet uit het oog. "Als ik dit kwijtraak," wist ik, "zijn de poppen aan het dansen en ben ik mijn baan waarschijnlijk kwijt."

Een uur later was de vondst al op het radiojournaal. Politiefrequenties waren afgeluisterd – de media wisten het al. Maar er was verwarring: was dit de DFDR of de CVR?

Kort daarna kreeg Directeur-Generaal Jan Willem Weck in Den Haag een microfoon van de pers. Hij kreeg een briefje in zijn handen gedrukt met de mededeling dat het de CVR was. Dat was fout. Later werd de fout hersteld. Maar sommige media reageerden later dat een hoge functionaris had gelogen. De toon was van het begin af aan scherp.

In een ander bericht schreef de vooronderzoeker dat de DFDR op de ramplek werd gevonden – ook fout. De DFDR werd in hangar 8 gevonden. Kortom: berichten, verwarring en fouten waren "niet mis".

De weg naar Engeland

Dezelfde dag vloog de expert in zwarte dozen met de DFDR per vliegtuig naar Engeland. Hij vertrok snel met haastig ingepakte spullen voor een kort verblijf – maar zou zes weken van huis blijven. Vanuit Engeland ging hij door naar de NTSB in Washington.

In Engeland ontstonden problemen bij de AAIB met het uitlezen. De NTSB bood hulp. Na vier weken zorgden collega's voor een ticket voor zijn vrouw – ze had niet verwacht dat hij zo lang weg zou blijven. In deze barre tijden, waarin iedereen 'klokje rond' werkte, was die steun welkom.

De zoektocht op vuilstortplaatsen

Op vuilstortplaatsen ging men voortvarend te werk: veel materiaal moest af, ruimte moest vrijgehouden worden. Zelfs paar voor het onderzoek cruciale constructiedelen werden niet in hangar 8 gevonden – medewerkers van de RLD vonden ze op vuilstortplaatsen.

Een melding meldde dat de CVR daar was gezien. Nader onderzoek leverde niets concreets op.

Het was een zeer chaotische toestand, veroorzaakt door Van Thijns beslissing. Later schoof Van Thijn de schuld in de schoenen van anderen (zoals de RLD). Hij voelde zich 'verneukt' en had verwacht dat men 'professioneler' zou werken – maar hij had eigenlijk iedereen (ook het RIT dat slachtoffers moest identificeren) de middelen ontnomen om dat te doen. Beslissingen hebben consequenties.

Voor mij is het – na het lezen hiervan – niet vreemd dat zaken als een CVR en verarmd uranium balansgewichten zijn zoekgeraakt. In weinig luchtvaartonderzoeken moet men op verschillende vuilstortplaatsen naar cruciale onderdelen zoeken. Dat veel delen al zijn verschroot of omgesmolten: ongekend.

De zwarte dozen: DFDR en CVR

De DFDR-vondst

De Digital Flight Data Recorder werd op 7 oktober rond lunchtijd in hangar 8 gevonden door een KLM-grondwerktuigkundige. Het team hoopte aanvankelijk ook de cockpit voice recorder tussen de puinhopen te vinden. Na één tot twee weken verdween die hoop.

De eerste verarmd uraniumbalansgewichten

Ook op 7 oktober werden de eerste verarmd uraniumbalansgewichten in hangar 8 gevonden. Vervolgens vroeg de RLD vrijwilligers om op vuilstortplaatsen te zoeken naar de overige balansgewichten en de voice recorder. Ongeveer 15 tot 20 medewerkers meldden zich aan. De zoekactie startte op 8 oktober en duurde dagenlang.

Het geheimzinnige spoor van Frans Erhart

Frans Erhart kreeg in de eerste week contact met een helderziende uit de USA, met goede reputatie bij het opsporen van vermiste kinderen. De paragnost zei dat de CVR op zekere afstand en richting van de linker vleugeltip bij een boom zou liggen. Erhart haastte zich naar de plek, vond een boom – geen recorder.

Erhart geeft aan dat er een kern van waarheid zit in de theorie dat de CVR gestolen zou kunnen zijn. Hij sprak namelijk met ooggetuigen in de flats. Zij zeiden dat op de plek waar volgens de paragnost de CVR had moeten liggen, mensen in een brandweerachtig pak actief waren geweest die 'iets' in een doos deden.

Beloning en wichelroedelopers

Toen er een beloning werd uitgeloofd voor aanwijzingen die tot de CVR konden leiden, meldden veel mensen zich aan – zelfs wichelroedelopers. Alle verklaringen moesten worden nagegaan: een tijdrovende activiteit die meestal in teleurstelling eindigde. Erhart vertelt van iemand die hem zei dat "de CVR met een wit vliegtuig met groene staart via gate X was vertrokken" – en dat hij het zelf maar uit moest zoeken.

De DFDR-uitlezingen

Na de eerste twee weken kwamen 's nachts de resultaten van de DFDR-uitlezing in Hoofddorp binnen. Een datacommunicatielijn via telefoon stond urenlang aan en downloadde grafieken. 's Morgens kon men ermee aan de slag.

De gegevens waren deels gecorrumpeerd, maar goed bruikbare conclusies waren mogelijk. Dit compenseerde enigszins het gemis van de CVR. Bij het China Airlines-ongeluk tien maanden eerder werden uiteindelijk de CVR en de DFDR gevonden.Het eindrapport verscheen pas in 1996 in het Chinees. Eind oktober 2025 kreeg ik pas het eindrapport in te zien, dat ik door Chatgpt liet vertalen van het Chinees in het Nederlands. Toen werd me pas duidelijk dat dit ongeval in principe niet aan de breekbouten was te wijten geweest, maar aan een foutief uitgevoerde lasreparatie van de motorophanging.

Speculatie versus wetenschap

Voor media en ongeruste bewoners was het waarschijnlijk veel erger dat de CVR niet werd gevonden dan voor het ICAO Annex 13 team. Speculaties ontstonden over wat erop had kunnen staan. Geen van de ICAO Annex 13-onderzoekers gaf op. Je roeit met de riemen die je hebt. Niet met riemen die je niet hebt. Voor Nederlandse media was dat anders – er was sprake van eindeloos gespeculeer.

Na enkele maanden onderzoek was duidelijk: ook zonder CVR konden hoofd- en nevenoorzaken goed worden vastgesteld. De motorophanging voldeed niet aan veiligheidseisen en moest opnieuw worden ontworpen. Met DFDR-gegevens kon overeenstemming worden bereikt over het verlies van controle. Veel Airworthiness Directives konden worden gegeven. Onzekerheid bleef over wat de bemanning nog had kunnen bespreken – maar met simulaties kon een redelijk beeld worden gereconstrueerd.

De Cockpit: Overbelasting

De motorseparaties veroorzaakten minstens:

• Activatie van MASTER CAUTION (rode lamp, sterk geluid)

• Brandwaarschuwing motor 3, mogelijk motor 4

• Twee waarschuwingen elektrische generatoren

• Twee waarschuwingen hydraulische pompen

• Twee waarschuwingen pneumatische druk

De branden bleken onblusbaar – persisterende waarschuwing motor 3, beschadigde blussystemen. Diverse stroomvoeding subsystemen kregen gedurende twee minuten 'power-interrupts'. Het gasthrottle-quadrant (motor 3 en 4) was waarschijnlijk mechanisch beschadigd.

In de cockpit: grote intensiteit van knipperende lampjes, waarschuwingssignalen, geluiden. De bemanning moest wijs zien te worden uit misleidende indicaties terwijl zij tegelijktijdig:

• Het vliegtuig in rechterbocht onder controle moesten houden

• Met de verkeersleiding de nadering en het landen moesten bespreken

• Meer dan gebruikelijk van radiofrequentie moesten wisselen

• Fuel dump-procedures moesten activeren

• Alternatieve procedures moesten gebruiken voor de flaps/slats

• Met de overtrekwaarschuwing en 'stick-shaker' moesten omgaan

• Aandacht moesten verdelen en met het vlieggedrag en buffeting (een soort trillingen) moesten omgaan

De geluiden op luchtverkeersleiding-bandopnamen tonen de grote fysieke inspanning nodig om het vliegtuig te besturen.

Procedures en menselijk gedrag onder druk

Vliegers worden getraind – eigenlijk geboord – in noodprocedures. De belangrijkste, zoals motorbrand, kennen zij uit het hoofd. Maar de procedures die de bemanning van EL AL 1862 moest afwerken waren te veel voor de beschikbare tijd. Een verkorte procedure is niet mogelijk – onderzoekers en captain Frank Avery (British Airways) stelden dit onafhankelijk in 1993 vast. Onderstaand de procedures"die de bemanning moest volgen:

1. Severe engine fire/failure, severe damage or separation X 2.
2. 2-engines inoperative.
3. Loss of two hydraulic systems.
4. Single hydraulic leak/loss X 2.
5. Duct rupture.
6. Single generator inoperative X 2.
7. Loss of essential AC (possibly).
8. Fuel jettison checklist.
9. Alternate trailing-edge Flaps.
10. Alternate Leading-edge Flaps.
11. Alternate Gear extension.
12. Emergency Landing. .......and possibly
13. One or more LE flaps inoperative.
14. Split Trailing Edge Flaps.
15. Jammed or restricted flying controls

Reconstructie zonder Voice Recorder

De vlucht was kort, maar de werkdruk in de cockpit enorm. De bemanning had geen tijd om alle procedures volledig af te werken. Toch – ondanks het ontbreken van de voice recorder – kunnen we redelijk goed reconstrueren wat zich daar heeft afgespeeld. Daarvoor gebruikten we de ATC-tapes, de gegevens van de DFDR, de procedures voor vliegtuigbesturing en simulaties.

De tijd voor contact met het grondstation was minimaal. De High Frequency radiofrequentie werd slechts enkele keren kort geactiveerd – voor 1 à 2 seconden – onvoldoende voor langere boodschappen. De HF-zender, zichtbaar op de DFDR, werd mogelijk ook geactiveerd door de 'power-interrupts' – de stroomonderbrekingen die zich voordeden.

De paragnost in de simulator

Een bijzondere ontwikkeling was de betrokkenheid van paragnost Lieneke van den Hoek. Zij stelde voor te kunnen beschrijven wat zich in de cockpit had afgespeeld. Met haar inzicht werden zelfs simulaties uitgevoerd in een Boeing 747-simulator van de KLM – samen met deskundigen en een vliegeropleider met psychologische achtergrond.

Opvallend was dat in deze simulaties het aspect lading nooit naar voren kwam. Hoewel deze simulaties geen concreet bewijsmateriaal hebben opgeleverd – en dus ook niet in het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart verschijnen – tonen ze wel iets belangrijks aan: het onderzoeksteam ging tot het uiterste om erachter te komen wat zich in die cockpit afspeelde.

Het interview met Lieneke van den Hoek vindt u hier:                                     

Samenvattend: ondanks het ontbreken van de cockpit voice recorder heeft men goede onderzoeksconclusies kunnen trekken, echter men kon alleen - op basis van engineering judgement - in veronderstellende zin spreken over wat men in de cockpit met elkaar besproken zou kunnen hebben. De oorzaken van de vliegramp zijn gevonden; de aanbevelingen ter verbetering van de veiligheid konden worden gedaan. Het publiek heeft evenwel het als problematisch ervaren dat de Voice Recorder niet gevonden is, hetgeen aanleiding gaf tot complottheorieën die niet door het onderzoeksteam met data konden worden weerlegd. Zie omtrent het bespreken van de lading en de keus voor baan 27 de analyse omtrent de keuze voor baan 27 in het hoofdstuk Analyses | ongevallenonderzoek EL AL 1862.  

Op 31 maart 1992 verloor een Boeing 707-321C motor nummer 3 en 4 op weg van Luxemburg naar Kano. Het onderzoeksteam sprak kort na het EL AL-ongeval met de Zweedse gezagvoerder om erachter te komen hoe hij had weten te landen. De cockpit voice recorder-opnamen waren beschikbaar. Lees hieronder wat er zich in de cockpit afspeelde. Soortgelijke situaties zouden zich in de EL AL-Boeing 747 cockpit afgespeeld kunnen hebben. De bemanning van de 707 had veel meer hoogte en tijd om uit te vinden hoe het vliegtuig reageerde en om het te stabiliseren. In dit geval kon de bemanning zien dat de twee rechter motoren van het vliegtuig verdwenen waren. De bemanning  limiteerde configuratie wijzigingen, selecteerde geen flaps en maakte een 'flapless landing' met zeer hoge snelheid op een zeer lange baan van ongeveer 4000 meter.

The aircraft suddenly rolled to the right. The captain disengaged the automatic pilot and struggled to keep control by "countering" with the control stick and the rudder pedals. The continuous fire warning system sounded. According to the visual warning, this corresponded to a fire on engine n°4. A short time later, a visual warning lit up to report a fire on engine n°3. The crew noted that the throttles of these engines had moved forwards on their own. The cockpit noise level was extremely significant dominated by the engine fire warning that the flight engineer could not switch off despite the fact he repeatedly pressed the cap on the panel. Another warning system sounded at the same time to indicate the cabin depressurization and continued for most of the flight and until the landing (intermittent warning horn). The cockpit voice recorder (CVR), as well as the crew members' additional information enabled identification of the essential actions respectively executed in this emergency situation by the captain, the first officer, the flight engineer and both passengers. It should be noted that these actions ended in the successful landing at a diversion field. The captain was worried about the origin of the "fire" warning. The first officer announced that engine n°4 (right outboard) "had separated from the wing" and immediately sent out the distress call "MAYDAY MAYDAY". A short time later, he specified that, in fact, both right engines "had gone". The flight engineer suggested lightening the aircraft by fuel dumping. The captain immediately agreed. While the first officer was in charge of radio communications and determining the nature of the aircraft's damage, the captain, who was struggling at the flight controls, asked for the meteorological conditions in Marseilles and ordered the gear extension. Then, a descent towards Marseilles was initiated. The flight engineer, helped by the maintenance man, extended the gear according to the emergency drill and continued with fuel dumping. The first officer checked that the emergency drill recommended in case of engine separation was in progress and, still being in charge of the ATC communications, attempted to obtain the meteorological conditions in Marseilles. At the captain's request, the first officer specified to air traffic control that they were capable of only limited manoeuvring. The first officer noticed "an airfield ahead", and asked for its identification. This airfield proved to be the Istres military field. Then, he asked about the length of the runway (4000 meters) and quickly got from Marseilles air traffic control the landing clearance. He asked for a left hand circuit so as to land on runway 15 (downwind runway 33). The Istres controller immediately agreed. By listening to the cockpit voice recorder, it was apparent how difficult it was for the captain to complete the last turn before alignment. The first officer encouraged him by repeating six times "left turn". During this last turn, the controller informed the crew that the aircraft was on fire. The landing took place slightly to the left of the centreline, the aircraft touching down on the runway at 190 kt. The first officer and the flight engineer helped the captain during this phase. The first officer held the left engines throttles. The captain specified that there were "no hydraulic brakes!", and thus resorted to the "emergency brake system". The left main gear tyres burst. The flight engineer selected maximum reverse power on engine n°2. The aircraft, after a 2,300-meter-ground roll, went out off the left side of the runway and stopped 250 meters further on, heading approximately 90° from the runway axis. The firemen extinguished the fire with their high-capacity fire vehicles (fire brigade: SSIS). The crew members evacuated the aircraft through the cockpit side window panels with the help of escape ropes. Both passengers went out through the left front door. The crew members only realized that the right wing was on fire when the aircraft landed and stopped. In particular, it appeared that the first officer had not heard the remark of the controller. The landing took place at 08.35 hrs, that is to say approximately 24 minutes after the loss of the two right engines.

Radiostilte en Motorseparatie: Een Correctie

Voor degenen die denken dat er één minuut radiostilte is geweest na de motorseparatie – en stellen dat dit dramatisch zou zijn omdat we niet weten wat gezegd is – volgt hier een belangrijke verduidelijking.

Een binnenkort te publiceren analyse van het motorseparatie-scenario toont aan dat er een fout in het rapport van de Raad voor de Luchtvaart is geslopen. Het rapport plaatst de motorseparatie(s) in het gebied voor de Hollandse Brug. Dat lijkt mij niet juist te zijn.

In werkelijkheid vond de motorseparatie plaats ongeveer 7 seconden vóór de MAYDAY-zending door de bemanning. Zij verklaarden dus in zeer korte tijd dat zij direct terug wilden naar Schiphol. Het is uit te sluiten dat de bemanning in die zeven seconden aan de lading dacht. In de daaropvolgende minuut concentreerde zij zich op het onder controle houden van het vliegtuig en op het blussen van de branden in motor 3 en mogelijk motor 4.

Meer informatie vindt u op Route | ongevallenonderzoek EL AL 1862 en Keuze baan 27 | ongevallenonderzoek EL AL 1862 en Engine Separation | ongevallenonderzoek EL AL 1862

Historische Context: CVR's die Niet Werden Gevonden

De twee zwarte dozen van de Boeings 767 die op 11 september 2001 in de Twin Towers van het WTC in New York vlogen, zijn nooit gevonden. Bij vliegtuigen van de generatie 747 tot 767 komen CVR's is het dus vaker voorgekomen dat er zwarte dozen niet gevonden worden.

De situatie met EL AL 1862 is niet geheel vergelijkbaar – de Bijlmermeer was veel kleiner – maar energetisch waren de botsingen met zeer hoge snelheden.

Meer dan 100 onderzoeken zonder Black Box Data

Een volledige lijst van ongevallenonderzoeken waarin CVR of DFDR of beide niet gevonden zijn, of waarin de gegevens onbruikbaar waren, vindt u op Wikipedia. Er zijn meer dan 100 luchtvaartongevallenonderzoeken geweest waarin onderzoeksteams de oorzaken moesten achterhalen zonder black box-gegevens.

In veel van die gevallen is het onderzoek toch goed geslaagd – zeker bij EL AL 1862. Dat toont aan dat een ontbrekende voice recorder geen onmogelijke opgave hoeft te zijn.

Recent voorbeeld: eind 2024 verongelukte een Boeing 737 in Zuid-Korea. De moderne recorders stopten enkele minuten vóór de crash met opnemen – dus ook daar onvoldoende gegevens uit de cockpit.