4–31 oktober 1992 | Analyse op basis van de onderzoeksdocumentatie van Henk Pruis

De belangrijkste conclusie is dat de communicatieve problemen in oktober 1992 niet uitsluitend voortkwamen uit verkeerde feiten, maar vooral uit uitspraken die te stellig, onvoldoende toegelicht of buiten hun oorspronkelijke context werden gepresenteerd.

Uit onderzoek komen vijf bijzonder belangrijke gebeurtenissen naar voren: de voortijdige vrijspraak van de luchtverkeersleiding, de mededelingen over de lading, de opruiming van de rampplek, de verwarring over de vliegroute en het ontbreken van een onafhankelijke communicatiestructuur voor het onderzoek.

De combinatie was ongelukkig. De overheid wilde rust brengen, het onderzoeksteam wilde zorgvuldig en onafhankelijk werken, de journalistiek verlangde snelle openheid en de bewoners wilden begrijpelijke antwoorden. Die verschillende behoeften botsten al in de eerste weken.

De belangrijkste missers op een rij

1. Maij-Weggen: de luchtverkeersleiding trof geen blaam

Kort na de ramp sprak minister Hanja Maij-Weggen uit dat de luchtverkeersleiding adequaat en professioneel had gehandeld en geen blaam trof.

Volgens de parlementaire enquête was deze uitspraak vooral bedoeld als morele steun aan de luchtverkeersleiders, die een buitengewoon ingrijpende gebeurtenis hadden meegemaakt.

Maar de buitenwereld kon de uitspraak gemakkelijk opvatten als een onderzoeksconclusie, terwijl het onderzoek nauwelijks begonnen was.

Ook binnen het internationale onderzoeksteam riep deze mededeling vragen op. Hoe kon de politiek nu al een oordeel uitspreken over de rol van een organisatie die nog onderzocht moest worden?

• Bedoeling: medewerkers van de luchtverkeersleiding steunen.

• Publieke interpretatie: de minister heeft de luchtverkeersleiding al vrijgepleit.

• Communicatief gevolg: twijfel aan de onafhankelijkheid van het onderzoek.

Een zorgvuldiger formulering zou zijn geweest dat er op dat moment geen aanwijzingen waren voor onjuist handelen, maar dat onderzoek nog moest uitwijzen hoe de vlucht was afgehandeld.

2. Maij-Weggen: bloemen, parfum en gevaarlijke lading

Tijdens de persconferentie van 7 oktober 1992 ontstond verwarring over de aard van de lading.

De minister gaf te kennen dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord waren. Daarbij werden bloemen en parfum genoemd.

Hier ging een essentieel onderscheid verloren tussen stoffen die volgens de luchtvaartvoorschriften als gevaarlijk geclassificeerd worden en stoffen die onder de omstandigheden van de ramp daadwerkelijk een bijzonder risico voor hulpverleners of omwonenden opleveren.

Het vliegtuig vervoerde wel degelijk gevaarlijke stoffen in de vervoersrechtelijke betekenis van dat begrip. Parfum kan bijvoorbeeld vanwege zijn ontvlambaarheid als gevaarlijke stof worden geclassificeerd.

De uitleg die op deze website gegeven wordt, is dat de minister wilde aangeven dat uit de beschikbare vrachtinformatie geen bijzondere bedreiging voor de hulpverlening was gebleken.

Het publiek hoorde: er waren geen gevaarlijke stoffen. Later bleek: er waren wel gevaarlijke stoffen volgens de vrachtpapieren.

Daardoor konden twee verschillende betekenissen van hetzelfde woord worden gepresenteerd alsof sprake was van een tegenstrijdigheid of zelfs een leugen.

Dit was vermoedelijk een van de belangrijkste voedingsbodems voor het latere wantrouwen over de lading.

3. Burgemeester Van Thijn: de rampplek moest snel worden opgeruimd

Burgemeester Ed van Thijn wilde dat de rampplek binnen vijf werkdagen, uiterlijk vrijdag 9 oktober, grotendeels was opgeruimd.

Vanuit het gemeentebestuur is die wens begrijpelijk. De ramp had een woonwijk verwoest. Er waren slachtoffers, bewoners waren ontheemd en de openbare veiligheid moest worden hersteld.

Maar volgens Wolleswinkel en Erhart als primaire bronnen werd dit besluit onvoldoende afgestemd met het internationale onderzoeksteam. Het team was nog bezig met het verzamelen van wrakstukken en het zoeken naar beide vluchtrecorders.

De snelle opruiming kon daardoor tot verlies van onderzoeksinformatie leiden. De cockpit voice recorder werd uiteindelijk nooit gevonden. Dat bewijst niet dat de opruiming daarvan de oorzaak was, maar maakte de beslissing achteraf wel extra kwetsbaar voor kritiek.

 

De communicatieve misser was hier vooral het ontbreken van een duidelijke uitleg over hoe openbare veiligheid, berging, slachtofferidentificatie en behoud van onderzoeksmateriaal met elkaar werden afgewogen.

Wat bestuurlijk bedoeld kon zijn als voortvarend optreden, kon later worden uitgelegd als het haastig laten verdwijnen van bewijsmateriaal.

Dat zijn twee zeer verschillende interpretaties van dezelfde gebeurtenis.

4. De DFDR-grafieken van 12 oktober: schijnbaar tegenstrijdige gegevens

Dit is misschien wel het duidelijkste voorbeeld van een communicatieve fout waarbij correcte basisgegevens door een verkeerde presentatie tot een onjuiste conclusie konden leiden.

Op 5 oktober 1992 werd een radarkaart van de vliegroute verstrekt. De route was al goed bekend en werd in de daaropvolgende dagen nauwkeuriger gereconstrueerd.

Op 12 oktober kwamen ook grafieken uit de Digital Flight Data Recorder beschikbaar. Daarbij ontstond verwarring over het tijdstip en de positie waar de twee motoren waren afgebroken.

Het cruciale probleem was dat de klok van de DFDR ongeveer 22 seconden afweek van de tijdreferentie van de luchtverkeersleiding. Bovendien was de positie van de Hollandse Brug in een interpretatie van journalist Dekker onjuist weergegeven.

De grafieken konden bij onjuiste interpretatie de indruk wekken dat de officiële vliegroute en de DFDR-registratie niet met elkaar overeenkwamen. Volgens het ICAO Annex 13 onderzoeksteam interpreteerde journalist Vincent Dekker deze gegevens als tegenstrijdig en ontstond later zelfs de verdenking dat met de gegevens was gemanipuleerd.

 

De communicatieve les is helder: verstrek complexe voorlopige technische gegevens niet zonder de noodzakelijke uitleg over definities, tijdreferenties, onzekerheden en latere correcties.

Hier veranderde een verklaarbaar technisch verschil in de publieke discussie in een mogelijke aanwijzing voor fraude.

5. Wolleswinkel: gelijk hebben was niet hetzelfde als overtuigen

Vooronderzoeker Henk Wolleswinkel bevond zich in een bijzonder moeilijke positie.

Hij moest een internationaal technisch onderzoek leiden volgens ICAO Annex 13. Tegelijkertijd verlangden de minister, de media, de politiek en de bevolking snel duidelijkheid.

Het onderzoeksteam beschikte niet over een eigen professionele woordvoerder. De communicatie verliep grotendeels via het ministerie, terwijl Wolleswinkel zelfstandig verantwoording verschuldigd was aan de Raad voor de Luchtvaart.

Pruis beschrijft dat Wolleswinkel de onafhankelijkheid van zijn onderzoek actief moest bewaken.

 

Dat leidde tot twee problemen.

Ten eerste was voor buitenstaanders niet altijd zichtbaar dat het onderzoek inhoudelijk onafhankelijk van de minister plaatsvond.

Ten tweede konden de onderzoekers niet alle gegevens onmiddellijk openbaar maken. Daardoor werden technische verklaringen soms slechts mondeling gegeven, zonder de volledige onderliggende documentatie te publiceren.

Een goed voorbeeld is het vermeende extra rondje.

Toen Trouw op 29 oktober 1992 publiceerde dat de Boeing mogelijk een extra rondje boven Amsterdam had gevlogen, liet Wolleswinkel weten dat deze voorstelling niet met de onderzoeksgegevens overeenkwam.

Dat was volgens de door Pruis gepubliceerde reconstructie inhoudelijk terecht. Maar de volledige DFDR-onderbouwing werd niet aan het publiek verstrekt.

 

Hier ontstond een pijnlijke paradox: de onderzoekers beschikten over gegevens om een bewering tegen te spreken, maar konden of wilden nog niet alle bewijsmiddelen openbaar maken waarmee zij de bevolking konden overtuigen.

Dit maakt Wolleswinkel niet automatisch verantwoordelijk voor de ontstane verwarring. Het toont vooral de beperkingen van de toenmalige communicatiestructuur, maar ook het gebrek aan technisch inzicht - onbewuste onbekwaamheid - van journalisten zonder specifieke luchtvaartkennis.

6. De politiek: van technische onzekerheid naar een vertrouwenskwestie

Een zesde probleem was dat technische vraagstukken al snel een politieke betekenis kregen.

Bijvoorbeeld de keuze van landingsbaan 27. Die keuze was opmerkelijk omdat de verkeersleiding aanvankelijk baan 06 had aangeboden en baan 27 een aanzienlijke staartwind betekende.

De onzekerheid over de keuze gaf aanleiding tot vragen. Later werd onder meer door journalist Pierre Heijboer en politicus Rob van Gijzel gespeculeerd over een verband met de nabijheid van El Al-faciliteiten en geheime lading. Voor die verklaring werd geen overtuigend bewijs gevonden.

 

De ontwikkeling van de verdenkingen bij Van Gijzel valt echter niet volledig binnen oktober 1992. Zijn prominentere politieke rol in de discussies over de route en lading volgde vooral later. Het zou historisch onjuist zijn zijn latere standpunten zonder meer aan de eerste weken toe te schrijven.

Wel laten de oorspronkelijke bronnen zien hoe een terugkerend patroon kon ontstaan:

Dit is een analytische reconstructie van een mogelijk versterkingsmechanisme, geen bewijs dat journalisten en politici bewust samenwerkten om wantrouwen te creëren. Zie ook het hoofdstuk over de informatieomgeving rond de Bijlmerramp.

Welke fouten waren het ernstigst?

Vanuit de gevolgen voor de latere beeldvorming kunnen drie communicatieve problemen nadrukkelijk centraal worden gesteld:

Ten eerste de mededeling over gevaarlijke stoffen. Daar werd onvoldoende onderscheid gemaakt tussen classificatie, risico en daadwerkelijke blootstelling. Het was een ideale voedingsbodem voor latere beschuldigingen van misleiding.

Ten tweede de verstrekking van de DFDR-grafieken. Een verklaarbare discrepantie van 22 seconden en een onjuiste voorlopige aanduiding van de motorseparatie konden worden uitgelegd als tegenstrijdigheden in het onderzoek. De technische correctie bereikte niet iedereen met dezelfde overtuigingskracht als de oorspronkelijke verdenking.

Ten derde de organisatie van de woordvoering. Politieke uitspraken, bestuurlijke beslissingen en technische onderzoeksbevindingen werden onvoldoende duidelijk van elkaar gescheiden. Daardoor kon kritiek op de minister of de burgemeester gemakkelijk overslaan naar wantrouwen tegenover de ongevallenonderzoekers.

Oktober 1992: toen communicatie een tweede probleem werd

Bronnen voor verdere onderbouwing

De belangrijkste aanknopingspunten zijn PIN 19921000 (werkafspraken over de onafhankelijkheid van het vooronderzoek), PIN 19921029 (Trouw over het extra rondje), dossier 2108B (radarregistraties), de DFDR-documentatie van 12 oktober en PIN 19921207 (brief van Wolleswinkel aan Maij-Weggen).

De belangrijkste historische kanttekening: de gepubliceerde bronbeschrijvingen en reconstructies op deze website zijn gebruikt, maar niet elk origineel persconferentietranscript of alle afzonderlijke PIN-documenten. De exacte citaten en intenties van Maij-Weggen, Van Thijn en Wolleswinkel verdienen daarom nog een controle aan de hand van de oorspronkelijke opnamen of documenten.

De overkoepelende conclusie is dat oktober 1992 niet alleen het begin van het technische onderzoek was, maar ook het moment waarop een vertrouwensproblemen ontstonden die vervolgens een eigen geschiedenis kregen. Dat vormde tevens een bijzonder sterk vertrekpunt voor de "The blame game" The blame game | ongevallenonderzoek EL AL 1862.