Het verhaal van de scheefhangende motor

Het verhaal van de ‘scheefhangende motor’ begon met foto's die op 4 oktober 1992, enkele uren vóór de fatale vlucht, op Schiphol van de El Al-Boeing 747 waren gemaakt. Louis Bertholet kreeg de foto's onder ogen en meende aanvankelijk mogelijke afwijkingen of corrosieachtige plekken rond de bevestiging van een motor te zien. Hij stuurde het materiaal in oktober 1992 naar de RLD. Op dat moment stelde hij zelf nog niet dat motor 3 scheef hing.

Intussen was het technische onderzoek naar de afgebroken motoren al in volle gang. Binnen de eerste weken na het ongeval waren de breukvlakken van de diagonal-brace-fuse-pins van motor 3 en motor 4 onderzocht. Alle relevante breukvlakken vertoonden een ductiel breukbeeld (zie dossier ir. H.N., Wolleswinkel: Dossier ir. H.N. Wolleswinkel | ongevallenonderzoek EL AL 1862). Dat is technisch van groot belang. Een ductiele breuk ontstaat door een overbelasting op het moment van bezwijken en wijst niet op een reeds lang bestaande vermoeiingsbreuk van het betreffende breukvlak.

Daarmee beschikte het onderzoeksteam al in de eerste weken na het ongeval over een belangrijke aanwijzing voor de volgorde van gebeurtenissen. Een dergelijke overbelasting was tijdens eerdere vluchten niet vastgesteld en er waren geen aanwijzingen dat deze fuse pins toen al waren gebroken. De overbelasting moest daarom zijn opgetreden tijdens het proces waarin de motoren op 4 oktober 1992 van de rechtervleugel werden gescheiden. De gedachte dat motor 3 al vóór vertrek door een gebroken diagonal-brace-fuse-pin zichtbaar scheef aan de vleugel had gehangen, paste dus niet bij het materiaalonderzoek dat in de eerste weken na de ramp was uitgevoerd.

Pas later kwam de mogelijke scheefstand van motor 3 nadrukkelijk aan de orde. Op 6 april 1993 vroeg BVO-medewerker Kas Beumkes Bertholet opnieuw om de originele negatieven. Daarbij werd volgens Bertholets latere verklaring vanuit het onderzoek zelf de mogelijkheid genoemd dat motor 3 op een foto enigszins omhoog leek te staan ten opzichte van motor 4. Het idee van een mogelijke scheefstand kwam daarmee niet oorspronkelijk van Bertholet; het was een vraag die binnen het onderzoeksteam zelf was gerezen.

De foto's werden vervolgens nader onderzocht. Boeing concludeerde in juni 1993 dat de fotografische opnamen onvoldoende geschikt waren om een kleine hoekafwijking betrouwbaar vast te stellen. Perspectief, camerapositie en optische vertekening konden een verschil veroorzaken dat groter was dan de afwijking die men probeerde te meten. Bovendien bleef het materiële bewijs uit de motorophanging een belangrijk gegeven: de onderzochte breukvlakken wezen op overbelasting tijdens de separatie en niet op een reeds eerder gebroken diagonal brace.

Bertholet liet de kwestie daarmee niet rusten. Samen met P.L. Latour ontwikkelde hij een methode waarbij waarnemers aan de hand van foto's de relatieve stand van de motoren beoordeelden. Zij kwamen uiteindelijk tot een verschil van ongeveer drie graden tussen motor 3 en motor 4. Daarmee kreeg een aanvankelijke technische onderzoeksvraag een veel grotere betekenis. Want als motor 3 werkelijk al vóór vertrek sterk scheef had gehangen, lag de volgende vraag voor de hand: was de motorophanging toen al beschadigd en had het vliegtuig daarom niet mogen vertrekken?

Juist daar begonnen echter twee verschillende vragen door elkaar te lopen. Dat een motor op een bepaalde foto scheef lijkt te staan, is een fotografische waarneming. De conclusie dat dit veroorzaakt werd door een reeds vóór de vlucht gebroken fuse pin is een technische diagnose. Voor die tweede conclusie was fysiek bewijs nodig — en juist het breukonderzoek leverde daarvoor geen ondersteuning.

Om de fotografische discussie verder te onderzoeken liet werden de foto's en de gebruikte waarnemingsmethode verder onderrzocht. TNO kwam in 1996 tot een veel kleinere afwijking, ongeveer 1,2 graden, en wees op het effect van perspectief en optische illusie. Een andere opname van hetzelfde vliegtuig vanuit een andere positie ondersteunde die veel kleinere waarde. Daarmee werd duidelijk hoe riskant het was om uit één foto een precieze technische stand van een motor af te leiden.

Tijdens de parlementaire enquête van 1999 kwam het onderwerp opnieuw uitgebreid aan de orde. De commissie koos uiteindelijk noch voor Bertholets drie graden, noch zonder meer voor één andere fotografische meting. Zij concludeerde dat de uitkomsten van de verschillende fotografische onderzoeken te veel uiteenliepen om de foto's als betrouwbare technische meetmethode te gebruiken.

Daarmee bleef het onderscheid essentieel:

Vraag 1) : Leek motor 3 op sommige foto's anders te staan dan motor 4? Antwoord 1): Ja, daarover ontstond een serieuze fotografische discussie.

Vraag 2): Kon uit die foto's betrouwbaar een exacte hoek worden bepaald? Antwoord 2): Nee, de verschillende analyses leverden daarvoor te uiteenlopende resultaten op.

Vraag 3): Was de diagonal-brace-fuse-pin van motor 3 al vóór de fatale vlucht gebroken? Antwoord 3): Het vroege materiaalonderzoek ondersteunde dat niet. De breukvlakken waren ductiel en wezen op bezwijken door overbelasting tijdens de motorseparatie.

Vraag 4): Bewees de foto dat het vliegtuig met een reeds defecte motorophanging was vertrokken? Antwoord 4): Nee. Die conclusie ging verder dan zowel het fotografische als het materiële bewijs toeliet.

Vraag 5): Hebben de grondwerktuigkundigen en boordwerktuigkundigen van El Al bij de pre-flight en post-flight inspectie een scheefhangende motor geconstateerd? Antwoord 5): Nee, bij de inspecties voorafgaande aan de vlucht naar Tel Aviv constateerde de technische bevoegde deskundigen geen afwijkingen aan de motoren 1, 2, 3 en 4. 

Het verhaal is daarom illustratief voor de manier waarop rond de Bijlmerramp een legitieme technische vraag kon uitgroeien tot een veel verdergaande voorstelling. De vraag of een motor op een foto enigszins scheef leek te hangen was terecht onderzoekbaar. Maar daaruit volgde niet dat de motorophanging vóór vertrek al gebroken was. Juist het fysieke breukonderzoek uit de eerste weken na het ongeval vormde daartegen belangrijk technisch bewijs: de onderzochte diagonal-brace-fuse-pins waren door overbelasting bezweken tijdens het separatieproces.

De latere publieke voorstelling — de motor hing al scheef, dus de ophanging was vóór vertrek kapot, dus het vliegtuig had nooit mogen vertrekken — sloeg daarmee een aantal noodzakelijke bewijsstappen over. Dat maakt de scheefhangende motor tot een goed voorbeeld van het verschil tussen een redelijke onderzoeksvraag en een conclusie die uiteindelijk veel verder ging dan het beschikbare bewijs.